0318 523 911
roos

Groot in het kleine


Miskraam

Wat is een miskraam

Een miskraam is het verlies van een niet-levensvatbare vrucht in de eerste twee tot vier maanden van de zwangerschap. Een van de eerste verschijnselen is dikwijls vaginaal bloedverlies. Men spreekt dan van een dreigende miskraam. Slechts in de helft van de gevallen treedt werkelijk een miskraam op; in de overige gevallen heeft het bloedverlies een andere oorzaak. Hierop wordt verderop in deze informatiebundel ingegaan. De medische term voor een miskraam is spontane abortus. Voor het afbreken van een ongewenste zwangerschap wordt de term abortus provocatus gebruikt. De term missed abortion wordt door verloskundigen gebruikt voor de situatie waarin een niet-levensvatbare vrucht nog niet uit zichzelf naar buiten is gekomen. We spreken van een late miskraam als de zwangerschap verkeerd afloopt na de vierde maand maar voor de levensvatbare periode. Deze late miskramen komen veel minder vaak voor.

Oorzaak van een miskraam

De oorzaak van een miskraam is bijna altijd een aanlegstoornis. Het vruchtje is niet in orde, en de natuur vindt als het ware een logische oplossing: het groeit niet verder en wordt afgestoten. Een zwangerschap bestaat uit een vruchtzak en een embryo. Het embryo ontwikkelt zich bij een normale zwangerschap tot een baby. Bij een miskraam is vaak alleen de vruchtzak aangelegd, zonder embryo. Het soms gebruikte woord ‘windei’ is feitelijk onjuist: er is wel degelijk een embryo in aanleg, maar heel vroeg is er iets misgegaan. Het embryo komt dan niet tot ontwikkeling of groeit niet verder door een gestoorde aanleg. De oorzaak is meestal een chromosoomafwijking die bij de bevruchting is ontstaan. In de regel gaat het hier niet om erfelijke afwijkingen, zodat er geen gevolgen zijn voor een volgende zwangerschap. Een eerste miskraam is geen reden voor nader onderzoek; dat wordt pas overwogen na meerdere miskramen. Ook dan levert het bij het overgrote deel van de vrouwen bijna nooit een duidelijke verklaring voor de miskramen op.

Kans op een miskraam

Bij tenminste 1 op de 10 zwangerschappen is er sprake van een miskraam. In Nederland betekent dit dat jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam krijgen. Naar schatting wordt een kwart van alle vrouwen ooit met dit probleem geconfronteerd. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen
beneden de vijfendertig jaar is de kans dat een zwangerschap in een miskraam eindigt, ongeveer 1 op 10. Tussen de vijfendertig en veertig jaar eindigt 1 op de 5 tot 6 zwangerschappen in een miskraam, en tussen de veertig en vijfenveertig jaar 1 op 3. Boven de vijfenveertig jaar is dit voor de helft van de zwangerschappen het geval. Vrouwen die eenmaal een miskraam hebben meegemaakt, hebben mogelijk een licht verhoogde kans op een nieuwe miskraam bij de volgende zwangerschap, maar nog steeds is de kans dat een nieuwe zwangerschap wel goed afloopt het grootst.

Is een miskraam te voorkomen?

Als je opnieuw zwanger wilt worden, is het verstandig zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, niet drinken in de 2e helft van de menstruele cyclus, niet roken, en geen medicijnen innemen zonder overleg. Een miskraam met zekerheid voorkomen is echter niet mogelijk, ook als je je aan deze regels houdt. Aan elke vrouw die (opnieuw) zwanger wil worden, wordt geadviseerd om dagelijks een tablet foliumzuur van 0,4 mg te gebruiken. Mocht je voorafgaand aan de miskraam geen foliumzuur gebruikt hebben, dan hoef je je daar niet schuldig over te voelen. Foliumzuur vermindert niet de kans op een miskraam, maar wel de kans op een baby met een open rug.
Voor meer informatie kun je bij ons terecht op het kinderwens spreekuur.

Verschijnselen van een miskraam

Zwangerschapsverschijnselen zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam. Vaginaal bloedverlies en soms wat menstruatieachtige pijn bij een jonge zwangerschap kunnen het eerste teken zijn van een dreigende miskraam. Bij de helft van de vrouwen met bloedverlies of wat buikpijn is er gelukkig niets mis en verloopt de zwangerschap verder ongestoord. Ook hoef je niet bang te zijn voor aangeboren afwijkingen of andere complicaties.

Andere oorzaken van bloedverlies

Bloedverlies in het begin van de zwangerschap duidt niet altijd op een miskraam. Zo kan er een afwijking zijn van de baarmoedermond, bijvoorbeeld een poliep of een ontsteking, waardoor de baarmoedermond gemakkelijk bloedt. Bloedverlies komt dan met name voor, na gemeenschap of na (harde) ontlasting. Een veel minder vaak voorkomende oorzaak van bloedverlies is een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. De innesteling heeft hierbij niet in maar buiten de baarmoeder plaatsgevonden, meestal in de eileider. De medische term voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap is ‘extra-uteriene’ graviditeit, vaak afgekort als EUG. Er bestaat een verhoogde kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap na een eileiderontsteking of een operatie aan de eileiders. Ook een zwangerschap bij een nog aanwezig spiraaltje kan buitenbaarmoederlijk zijn. Bij een buitenbaarmoederlijke zwangerschap kan vrij hevige buikpijn optreden. Vrij zeldzame oorzaken van bloedverlies vroeg in de zwangerschap zijn het verloren gaan van een tweede vruchtje van een tweeling en een bloeding in de baarmoeder naast het vruchtzakje. Als na onderzoek de oorzaak van het bloedverlies onduidelijk blijft, spreekt men van een innestelingsbloeding: een bloeding die ontstaat door ingroei van de zwangerschap in de wand van de baarmoeder.

Mogelijke onderzoeken

Echoscopisch onderzoek kan duidelijk maken of de zwangerschap nog intact is. Met geluidsgolven wordt een afbeelding van de zwangere baarmoeder gemaakt. Deze echo wordt over het algemeen vaginaal gemaakt.
Soms vindt een inwendig (vaginaal) onderzoek plaats: via de vagina worden baarmoeder en eierstokken afgetast.
Meestal kan er met de echo gezien worden of het hartje klopt. In dat geval is de kans op een miskraam zeer klein, maar niet uitgesloten. Een lege vruchtzak of een niet-levend embryo zonder hartactie kan met echoscopie betrouwbaar worden opgespoord. Ben je minder dan twee weken over tijd, dan geeft het onderzoek soms nog geen duidelijkheid; in die gevallen kan een tot twee weken later wel gezien worden of het hartje klopt. Je moet realiseren dat echoscopisch onderzoek niets verandert aan de uitkomst van de zwangerschap. Een miskraam is een veel voorkomend
en ook natuurlijk verschijnsel. De verloskundigen nemen daarom over het algemeen een afwachtende houding aan. Als het mis gaat, zal dat toch wel duidelijk worden. Medisch onderzoek en behandeling lijken wel een bepaalde zekerheid te bieden, maar doen dat niet altijd.

Mogelijke vervolgstappen

Omdat een miskraam veroorzaakt wordt door een aanlegstoornis van de zwangerschap of het afsterven van de vrucht is behandeling nooit mogelijk. Medicijnen of maatregelen zoals bedrust of stoppen met werken zijn dan ook zinloos. Hoewel een behandeling ontbreekt, bestaat er wel een keuze tussen drie manieren waarop de miskraam kan plaatsvinden:
• Afwachten tot de miskraam spontaan optreedt,
• Cytotec behandeling,
• Curettage: een ingreep waarbij het zwangerschapsweefsel via de vagina en de baarmoederhals wordt verwijderd.
De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Elke benadering heeft voor- en nadelen. Zij worden hieronder beschreven, en je kunt ze ook met de verloskundige bespreken. Je bepaalt zelf wat het beste bij je past.
Ook is altijd een tussenoplossing mogelijk, zoals een tijdje afwachten, en als het te lang duurt, alsnog een Cytotec-behandeling of een curettage.

Afwachten

Bloedverlies in de tweede of derde maand van de zwangerschap is vaak het eerste teken van een miskraam. Meestal komt een miskraam na dit eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang, soms duurt dit nog een week of zelfs een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe, zoals bij een hevige menstruatie. In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak nu uit de baarmoeder gedreven. De miskraam heeft dan plaatsgevonden. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Vaak komen ook bloedstolsels vrij, die meer donkerrood en glad zijn. Sommige vrouwen twijfelen over het verschil tussen de vruchtzak en een stolsel. Een stolsel kun je met je vingers uit elkaar trekken tot er
niets van overblijft, bij een vruchtzak herken je altijd een met helder vocht gevuld blaasje. Als een miskraam normaal verloopt, is de pijn hierna vrijwel direct over. Het bloedverlies vermindert snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie. Als de miskraam achter de rug is, kunt je de verloskundige hiervan op de hoogte stellen. Het is dan verstandig het verloren weefsel te bewaren, zodat beoordeeld kan worden of het inderdaad om een miskraam gaat. Als je wilt, kun je het weefsel begraven op een dierbaar plekje in de tuin of ergens buiten. Veel vrouwen geven de voorkeur aan afwachten, omdat een spontane miskraam de natuurlijke gang van zaken is. Zij willen hun verdriet om het verlies van een gewenste zwangerschap thuis beleven. Het

voordeel is dat eventuele (zeldzame) complicaties ten gevolge van een curettage worden vermeden.
Sommige vrouwen vinden echter dat het afwachten veel onzekerheid oplevert en het normale leven verstoort, terwijl zij soms ook nog zwangerschapsklachten kunnen hebben. Een ander nadeel is dat er een kleine kans bestaat dat de zwangerschap niet in zijn geheel naar buiten komt (abortus incompletus). Het bloedverlies blijft dan aanhouden. In dat geval moet alsnog een curettage plaatsvinden. Als je besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig om voor jezelf na te gaan hoe lang je wilt afwachten en dit met de verloskundige af te spreken. Afwachten kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het soms emotioneel zwaar zijn. Een medische noodzaak tot een curettage is er alleen in het geval van een incomplete miskraam.

Cytotec

Cytotec is een geneesmiddel wat er voor kan zorgen dat de miskraam op gang komt. Cytotec is eigenlijk een middel om maagzweren te voorkomen. Uit onderzoek is echter gebleken dat het middel ook effectief is voor het opwekken van een miskraam. De tabletten worden voorgeschreven door de arts. De werking van het medicijn is plaatselijk daarom wordt het ingebracht in de vagina. Indien dit niet of onvoldoende werkt kan een curettage noodzakelijk zijn.

Curettage

Een curettage is een kleine ingreep. De baarmoederholte wordt via de vagina door een dun slangetje (vacuümcurette) leeggezogen of met een curette (een soort lepeltje) schoongemaakt. De ingreep duurt ongeveer 5-10 minuten en gebeurt in de meeste ziekenhuizen in dagbehandeling. Vaak wordt een korte narcose gegeven; je merkt dan niets van de ingreep. In sommige ziekenhuizen is het mogelijk te kiezen voor een plaatselijke verdoving: via de vagina wordt de baarmoedermond verdoofd met een paar injecties. Vaak wordt ook een rustgevend middel toegediend. Je bent hierdoor wat slaperig en suf tijdens de ingreep. Je voelt wel wat pijn, maar deze is over het algemeen goed te verdragen als de ingreep kort duurt. De gynaecoloog kan je informatie geven over voor- en nadelen van narcose en plaatselijke verdoving, en vertellen welke mogelijkheden in het ziekenhuis aanwezig zijn. Als je gezond bent, is een curettage een ingreep met een zeer klein risico op complicaties, die geen consequenties heeft voor een volgende zwangerschap. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze moeten operatief worden weggehaald. Een enkele keer komt een perforatie voor: het dunne slangetje of de curette gaat dan per ongeluk door de wand van de baarmoeder heen. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms wordt extra observatie in het ziekenhuis geadviseerd. Een laatste complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van het zwangerschapsproduct achterblijft. Het bloedverlies blijft in dat geval doorgaans aanhouden. De rest van het zwangerschapsweefsel kan alsnog spontaan naar buiten komen. Soms is het noodzakelijk hiervoor medicijnen te gebruiken of een tweede curettage te ondergaan.
Vrouwen die kiezen voor een curettage noemen vaak als argument dat zij het vervelend vinden met een niet-levensvatbare vrucht rond te lopen. Ook het afwachten en de onzekerheid over het tijdstip van de miskraam kunnen zwaar wegen. Een curettage heeft het voordeel dat aan deze negatieve gevoelens een eind komt. Het verdriet over de miskraam zelf moet dan nog wel verwerkt worden. De ervaring leert dat het voor het verwerkingsproces goed kan zijn om niet te snel in te grijpen.

Anti D immunoglobulinen

Het is wenselijk om na een miskraam, met een zwangerschapsduur van 10 weken of meer, anti-D-immunoglobuline toe te dienen aan vrouwen met een resus-negatieve bloedgroep. Op deze manier kan het ontstaan van rhesus-antistoffen worden voorkomen. Deze kunnen in een volgende zwangerschap problemen veroorzaken. Als bij echoscopisch onderzoek is aangetoond dat er geen vruchtje is aangelegd, of dat het vruchtje in een zeer vroeg stadium is afgestorven, wordt soms afgezien van het geven van anti-D.
Men neemt dan aan dat er geen kans is op de vorming van anti-stoffen. Bespreek met uw verloskundige of het bepalen van uw rhesusfactor zinvol is, en of anti-D toegediend moet worden.

Wanneer hulp inroepen

Het is verstandig om in de volgende situaties de verloskundige te waarschuwen:

  • Hevig bloedverlies. Als het bloedverlies erg ruim is (langdurig veel meer dan een forse menstruatie), kan dit gevaarlijk zijn. Zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen moet je direct medische hulp inroepen.
  • Aanhoudende klachten. Als na een spontane miskraam, cytotec-behandeling of curettage krampende pijn en/of zeer fors bloedverlies blijft bestaan, wijst dit op een incomplete miskraam. Er is dan een rest van de zwangerschap in de baarmoeder blijven zitten. Als dit het geval is, moet (opnieuw) en curettage plaatsvinden.
  • Koorts. Indien er koorts ontstaat (temperatuur >38˚ C) tijdens of kort na een miskraam, wijst dit meestal op een ontsteking in de baarmoeder, die behandeld moet worden. Het is verstandig in dat geval contact met je verloskundige op te nemen.
  • Ongerustheid. Als je ongerust bent over het verloop van de miskraam, kun je altijd contact opnemen met je verloskundige.

Lichamelijk en emotioneel herstel

Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam, cytotec-behandeling of een curettage is meestal vlot. Gedurende een tot twee weken bestaat vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het is verstandig te wachten met gemeenschap tot het bloedverlies voorbij is. Hierna is het lichaam voldoende hersteld om weer opnieuw zwanger te worden. Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt.
De volgende menstruatie verschijnt na ongeveer zes weken, soms een paar weken eerder of later.
Veel vrouwen maken na een miskraam psychisch een moeilijke tijd door. De miskraam betekent een streep door de toekomst en brengt een abrupt einde aan alle plannen en fantasieën over het verwachte kind. Dat de zwangerschap vanaf het begin al niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke en logische oplossing is, is voor sommigen een troost. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties, zeker bij een vrouw.
De vraag waarom het misging houdt je wellicht bezig. Hoe invoelbaar ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting, en het is maar de vraag of een gezondere leefwijze of minder stress dit had kunnen voorkomen. De gedachte dat zwanger worden in elk geval mogelijk is gebleken, kan een steun zijn. De verwerking van een miskraam varieert individueel: iedereen, man en vrouw, doet dat op zijn eigen manier. Ook de omstandigheden spelen een rol. Het is moeilijk
aan te geven hoe lang dit proces duurt. Sommige ouders doen er enkele maanden tot een half jaar over; bij anderen duurt het langer, soms meer dan een jaar. Voor de omgeving is het soms niet duidelijk wat je doormaakt. Opmerkingen als ‘volgende keer beter’ of ‘je bent nog jong’ helpen meestal niet, ook al zijn ze goed bedoeld. Ze doen immers geen recht aan wat je als ouder op dat moment voelt. Omdat het verlies vaak voor de buitenwereld onzichtbaar is, kan het helpen te praten met andere ouders die hetzelfde hebben meegemaakt.
Zij weten wat je doormaakt. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen een druk op de relatie geven; ook dan is het verstandig erover te praten, zowel met elkaar als met anderen. Vrouwen die na een miskraam opnieuw zwanger worden, zijn daar meestal blij mee, maar voelen zich vaak de eerste tijd ook onzeker en bang: zal het opnieuw mis gaan? Sommigen willen daarom de omgeving nog niet direct van de zwangerschap op de hoogte stellen. Gelukkig verloopt een volgende zwangerschap meestal goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt.