De oranje-gekleurde velden zijn verplicht.

Ik wil mij aanmelden voor: Kinderwensspreekuur
Zwangerschapscontroles
Zorg voor na de bevalling
Overige extra zorg

Personalia vrouw:

 
Voorletters
Meisjes achternaam
Roepnaam
Geboortedatum
(dd-mm-jjjj)
Burgerlijke staat

gehuwd
samenwonend
LAT-relatie
alleenstaand

Indien gehuwd, naam? Partner-meisjesnaam, meisjesnaam-Partner, partner, meisjesnaam
Geboorteland
Etniciteit
Etniciteit is een verzameling van culturele kenmerken en gedragingen die door een groep mensen worden gedeeld en van generatie op generatie overgedragen worden. Leden van etnische groepen identificeren zich met gezamenlijke factoren, zoals herkomst, uiterlijke kenmerken, religie, taal, cultuur of geschiedenis.
Beroep
Straatnaam
Huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
E-mailadres
Burgerservicenummer (BSN)
Naam huisarts/ huisartsenpraktijk
Naam verzekeringsmaatschappij
Polisnummer
Datum 1e dag laatste
menstruatie (dd-mm-jjjj)
Is deze datum zeker? ja
nee
Heb je anticonceptie gebruikt? ja
nee
Zo ja, wat heb je gebruikt en wanneer ben je gestopt?
De hoeveelste zwangerschap is?
Hoeveel kinderen heb je
Heb je ooit een miskraam gehad? ja
nee
Ben je ooit eerder ingeschreven geweest bij onze praktijk? ja
nee
Ben je deze zwangerschap al bij de gynaecoloog geweest? ja
nee
Hoe ben je aan onze praktijk gekomen?

Internet
Vrienden
Familie
Huisarts
Gynaecoloog
Vorige zwangerschap
Anders

Overige opmerkingen

Personalia partner

 
Roepnaam
Achternaam
Beroep
Geboortedatum partner
(dd-mm-jjjj)
Etniciteit partner
Telefoonnummer partner
   
  Ik ga akkoord met de privacyverklaring van Verloskundigen Veenendaal.